HCAS

Inschrijfformulier

Soort lidmaatschap *

Persoonlijk

	Voornaam *

	Voorletters *

	Tussenvoegsel

	Achternaam *

	Geslacht *

	Geboortedatum *	(datum: dd-mm-yyyy)

Contact info

	Straatnaam *

	Huisnummer *

	Toevoeging

	Postcode *

	Woonplaats *

	Telefoonnummer *

	Mobiel nummer

	Emailadres *

	emailadres2

Financieel t.b.v. automatisch incasso

	IBAN *

	Tenaamstelling * (Wanneer u niet voor automatisch incasso kiest, zijn wij genoodzaakt 15 euro administratiekosten per jaar door te berekenen)

Overige informatie

	Scheidsrechterskaartnr

	Opmerkingen

	Interesse HCAS Businesslidmaatschap? * (Sponsorcommissie neemt graag contact met u op. https://www.hcas.nl/site/default.asp?option=2502&stcname=sponsoren_pakketten&menu=8)